尖銳濕疣的臨床與實驗研究

      尖銳濕疣(condyloma acuminata，CA)又稱生殖器疣或性病疣，由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染生殖器皮膚粘膜所致，國內統計資料顯示，本病目前在各性傳播性疾病(STD)中發病率位于第二位。我科對本病進行了一系列的實驗室和臨床研究，現報告如下。
      流行病學研究 我科STD專科門診1989～1991年統計資料顯示，三年中尖銳濕疣在所統計的各種性傳播性疾病病例數中位居第一位。此外，1994年共發現STD患者341例，其中尖銳濕疣125例(占36.6%)，居于第一位；1995年尖銳濕疣病例數110例，占STD(309例)的35.6%，占第一位；1996年在539例STD中共有尖銳濕疣病例120例，占22.3%，位居第二。本研究發現尖銳濕疣在STD中所占的比重甚至高于全國性病檢測點所報告的全國發病結果，后者報告尖銳濕疣發病率在STD中位于第二位。
      病原學研究 HPV屬于DNA病毒，基因組DNA為雙鏈環狀結構，病毒顆粒直徑約43～55nm，相對分子量為5×106，外面有72個殼微粒，為無包膜裸露的病毒體。HPV感染人體皮膚或粘膜形成局部疣狀增生，如位于生殖器部位稱為尖銳濕疣，但是HPV不引起系統感染。已經被發現的HPV有100多種亞型，其中15種可以引起尖銳濕疣(HPV6、11、16、18、30、31、42、51型等)，其中最為常見的有HPV6、11、16和18型。
      作者使用PCR和斑點雜交方法檢測了17例尖銳濕疣組織標本中的HPV DNA，皮損經組織病理學檢查確診CA。結果在17例CA標本中16例PCR擴增反應呈陽性，陽性率94%，其中16例均為HPV6/11陽性，另外1例同時具有HPV16陽性。使用斑點雜交檢測17例CA，13例HPV陽性，陽性率76%，其中3例為HPV6型，3例HPV11型，6例同時HPV6和HPV11陽性，1例為HPV6、11、16均陽性。斑點雜交陰性的4例標本經PCR擴增3例陽性，1例陰性。PCR和斑點雜交方法檢測CA組織中的HPV DNA，陽性率分別為94%和76%，表明PCR方法較斑點雜交更敏感。
      作者研究了北京地區HPV6L1序列多態性分析，結果表明HPV6L1基因序列發生堿基替換的區域主要有4個區，SR1(5911-6104)，SR2(6217-6273)，SR3(6540-6661)和SR4(7062-7250)。少數的堿基替換導致錯叉突變，蛋白質一級結構中有0～3個氨基酸發生變異，但抗原性強弱與原型HPV6基本一致。
    鑒別診斷 作者對65例尖銳濕疣與27例假性濕疣的組織病理和超微結構觀察，尖銳濕疣的組織病理學特征為表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮突延長，表皮內散在或群集空泡細胞，真皮乳頭毛細血管增生、擴張，其周圍有淋巴細胞和組織細胞浸潤；假性濕疣的外形呈乳頭樣突起，其粘膜上皮與正常粘膜相似，呈分布均勻、大小一致的空泡樣結構，無異形性，粘膜上皮包繞的疏松結締組織中毛細血管擴張。在超微結構上，尖銳濕疣的特征為表皮各層細胞核增大、腫脹，部分細胞中可見1～3個核內小體以及染色質間顆粒和染色質周圍顆粒；假性濕疣未見上述變化。
      作者在一項進行有關尖銳濕疣和女性假性濕疣鑒別診斷的研究中，觀察了1990～1991年間在本院皮膚科和婦科門診的患者，包括尖銳濕疣55例，其中男性10例，女性45例；女陰假性濕疣23例。試驗中HPV6、11兩型設計了一對共用引物，另外兩對引物分別擴增HPV16和HPV18。55例尖銳濕疣標本中51例(92.7%)HPV6/11 DNA陽性，其中3例(5.5%)合并HPV16 DNA陽性，23例假性濕疣標本中4例(17.4%)HPV6/11 DNA陽性，與尖銳濕疣比較差異有顯著性(P＜0001＝，經2年隨訪，女陰假性濕疣組4例HPV DNA陽性患者的皮損無明顯改變。這與尖銳濕疣皮損進行性發展的臨床特性有明顯不同，因此認為這4例患者標本出現陽性可能系實驗中污染所致假陽性。
      作者又用多對引物PCR方法鑒別尖銳濕疣和假性濕疣，選擇了1993～1995年間皮膚科門診患者，尖銳濕疣95例，假性濕疣33例，兩組病例均經臨床及病理確診。95例尖銳濕疣標本中86例HPV6/11陽性，其中5例合并HPV16陽性，1例合并HPV18陽性，陽性率90.5%。33例假性濕疣標本HPV6/11、16、18均陰性，因而HPV陽性率0%，兩組間有非常顯著的差別(P＜0.001＝。在95例尖銳濕疣中HPV6/11感染率為90.5%，說明北京地區引起尖銳濕疣的主要是HPV6型和11型。本研究采用3對引物PCR方法檢測標本中HPV DNA，循環擴增后檢測4型HPV，較單對引物PCR方法更省時、方便，是鑒別尖銳濕疣和假性濕疣較理想的方法。
      扁平型尖銳濕疣需要與鮑溫樣丘疹病鑒別，因而作者對鮑溫樣丘疹病患者進行HPV DNA檢測，16例鮑溫樣丘疹病中9例(56.3%)HPV16 DNA陽性。HPV16陽性的患者組織病理間變程度均重于HPV陰性患者，表現為表皮角質形成細胞排列紊亂明顯，較多異形性細胞、角化不良及較多核分裂像。因而從HPV的檢測來看鮑溫樣丘疹病發生于外陰、肛周部位，HPV陽性的均為16型；而發生于外陰肛周的尖銳濕疣HPV主要是6、11型，兩者HPV的型別不相同。
      作者設計HPV6/11、HPV16、HPV18三對引物，用PCR方法檢測46例宮頸鱗狀細胞癌(SCC)、19例宮頸CA、34例外陰CA石蠟標本中HPV感染情況，結果宮頸SCC HPV16感染率82.6%，宮頸CA HPV6/11感染率89.5%，外陰CA HPV6/11感染率94.1%，因而宮頸SCC以高危型HPV16為主，而外陰及宮頸CA均以低危型HPV6/11為主。用免疫組化方法檢測46例宮頸SCC、19例宮頸CA、34例外陰CA HPV16 E6、E7表達。HPV E6抗體在三者中的表達分別為26/46例(56.5%)、0/19例(0%)、0/34例(0%)；而HPV E7抗體在宮頸SCC、宮頸CA、外陰CA中的表達分別為36/46例(78.3%)、13/19例(68.4%)、29/34例(85.3%)。因而HPV E7在3處2種疾病中均有表達，提示HPV E7抗體特異性不強；而HPV16 E6抗體只有在宮頸SCC表達，而宮頸及外陰CA中均無表達，提示HPV16 E6抗體的特異性強，可能可作為宮頸SCC的一種標志抗原，對診斷宮頸SCC有幫助。
      治療 鬼臼毒素治療尖銳濕疣的基礎與臨床研究：對正常角質形成細胞生長的抑制作用研究表明，鬼臼毒素在濃度為0.05μg/ml即可使角朊細胞的增殖減少至一半，隨著藥物濃度的增加作用增強。 作者用5%鬼臼毒素酊(尤脫欣)治療300例CA，痊愈270例，第1療程治愈124例(41.3%)，第2療程治愈97例(32.3%)，第3療程治愈49例(16.4%)，治愈率90%，有效率98%，僅有輕度疼痛，紅斑，糜爛，局部刺激反應。結果表明尤脫欣治療CA療效較好，與國外生產的鬼臼毒素療效相當。
      作者用進口0.15%足葉草脂素霜治療32例CA，第1療程治愈14例(43.75%)，第2療程治愈3例(9.38%)，第3療程治愈9例(28.13%)，3個療程總治愈26例(81.26%)，與王洪琛等應用0.5%足葉草脂毒素酒精溶液的療效(治愈率為81.54%)比較，兩組間統計學上無顯著差別(P＞0.05)。
      綜上所述，作者的研究結果和國內一項有關國產0.5%鬼臼毒素(尤脫欣)治療CA的二期臨床實驗所得結果基本一致。國產0.5%鬼臼毒素（尤脫欣）治療CA起效快，療效好，治愈率高，安全性好，是治療CA較快較好的藥物。
      干擾素以及其它方法治療尖銳濕疣的臨床研究：用純化人白細胞α-干擾素治療CA40例，進行療效觀察，采用雙盲對照觀察純化人白細胞α-干擾素(IFN-α)皮損內注射治療尖銳濕疣的療效，21例注射干擾素，19例注射安慰劑，每周3次，連續3周。結果干擾素組痊愈5例，顯效6例，有效4例，無效6例，安慰劑組僅5例有效，無效14例，治療組有效率52.4%，而對照組有效率0%(P＜0.001＝，兩組未見有顯著副作用。
      作者用因特芬(基因工程α-2b干擾素)治療CA三期臨床實驗，共治療118例患者，采取皮損注射組治愈54例(45.8%)，顯效33例，有效20例，無效11例，有效率73.8%。痊愈患者隨訪1月發現復發患者4例，復發率7.4%。
      此外尚可以采取液氮冷凍、CO2激光及一些藥物治療尖銳濕疣。
      總之，作為WHO推薦治療CA的一線藥物，鬼臼毒素療效顯著，按照說明局部應用本藥不產生全身毒副作用，局部副作用較輕，我們研制的鬼臼毒素制劑達到國外同類產品水平。干擾素治療CA對防止復發有一定作用，局部CA皮損處注射效果要比肌肉注射為好。
      疫苗研究 根據現有的資料顯示HPV病毒蛋白有免疫原性，HPV L1可在體外表達，并自行組裝成病毒樣顆粒(Virus-like particles，VLPs)。形態上VLPs與真正的病毒不能區分，并且保留了誘導中和抗體所需的構象表位，因此，VLPs是較理想的預防性疫苗的靶抗原。目前作者正在進行預防性和治療性疫苗的研究。已完成的小鼠試驗結果顯示VLPs具有很強的免疫原性，VLPs通過肌肉免疫可以產生系統免疫力；通過鼻腔、直腸及陰道粘膜免疫產生短期局部免疫力。免疫后產生的抗血清具有阻止HPV6b VLPs和HPV11 VLPs與細胞結合的能力。此研究結果顯示HPV VLPs可作為開發預防及治療HPV感染的疫苗。治療性疫苗可作為對常規治療的一種輔助治療。預防性疫苗對暴露于HPV的高危人群非常有益；治療性疫苗將直接清除現有感染，包括在良性和惡性疾病中的感染。預防和治療HPV疫苗在治療HPV相關疾病中將發揮巨大作用。